Auxílio-doença: como pedir o benefício por incapacidade e o que fazer se for negado

O nome mudou — hoje é benefício por incapacidade temporária —, mas todo mundo continua chamando de auxílio-doença. O que não mudou foi a dificuldade: é um dos benefícios mais pedidos e um dos mais negados do INSS.

Boa parte das negativas, porém, não acontece porque a pessoa não tinha direito. Acontece por documentação insuficiente, por perda de prazo ou por desconhecimento do que a perícia precisa ver.

Resumo rápido

Você precisa de qualidade de segurado, 12 contribuições de carência (dispensada em alguns casos) e incapacidade para o seu trabalho por mais de 15 dias, comprovada em perícia. O empregado recebe da empresa nos primeiros 15 dias e do INSS a partir do 16º. Negado, você tem 30 dias para recorrer — e o recurso é gratuito.

Os três requisitos

1. Qualidade de segurado. Você precisa estar “dentro” do sistema. Quem contribui está. Quem parou de contribuir mantém a qualidade por um tempo — o chamado período de graça —, em regra 12 meses após a última contribuição, prorrogáveis para 24 meses se você tiver mais de 120 contribuições sem perda da qualidade, e com acréscimo de 12 meses em caso de desemprego comprovado.

2. Carência de 12 contribuições mensais. Com exceções importantes: a carência é dispensada em caso de acidente de qualquer natureza, doença profissional ou do trabalho, e nas doenças graves listadas em portaria interministerial — entre elas tuberculose ativa, hanseníase, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversível, cardiopatia grave, doença de Parkinson, AIDS, esclerose múltipla, entre outras.

3. Incapacidade temporária para o seu trabalho, por mais de 15 dias consecutivos, comprovada por perícia médica.

Doença preexistente

Se a doença já existia quando você se filiou ao INSS, o benefício em regra não é devido — salvo quando a incapacidade decorre de agravamento ou progressão da doença após a filiação. Esse é um dos motivos mais frequentes de negativa e um dos mais reversíveis, porque o agravamento pode ser demonstrado com histórico médico.

Os primeiros 15 dias

Para o empregado com carteira assinada, os primeiros 15 dias de afastamento são pagos pela empresa. A partir do 16º dia, o pagamento passa a ser do INSS — e é a partir daí que o benefício é requerido.

Se houver novo afastamento pela mesma doença dentro de 60 dias do retorno, os períodos se somam, e o INSS assume desde logo.

Para contribuinte individual, MEI, facultativo e desempregado em período de graça, o INSS paga desde o início da incapacidade.

Como pedir

Reúna a documentação médica. É aqui que o pedido se ganha ou se perde.
Acesse o Meu INSS com a conta gov.br.
Procure “Pedir Benefício por Incapacidade”.
Anexe os documentos em boa qualidade e legíveis.
Escolha entre análise documental (quando disponível) ou perícia presencial.
Acompanhe o andamento pelo próprio Meu INSS.

A análise documental

O INSS mantém modalidades de concessão por análise documental, sem perícia presencial, para determinadas situações e prazos, mediante envio de atestado que atenda a requisitos específicos. Quando disponível, é mais rápida — mas exige que o atestado esteja completo. Verifique as condições vigentes no Meu INSS, porque as regras dessa modalidade são revistas periodicamente.

O atestado que funciona

Um atestado que diz apenas “paciente necessita de 30 dias de afastamento” tende a ser insuficiente. O documento precisa conter:

nome completo do paciente, legível;
data de emissão;
diagnóstico e o CID;
descrição da incapacidade — o que exatamente você está impedido de fazer;
prazo estimado de afastamento;
assinatura, carimbo, CRM e UF do médico.

E leve, além dele: exames de imagem e laboratoriais, laudos, relatórios de especialista, receitas, comprovantes de internação, histórico de tratamento e relatório do fisioterapeuta ou psicólogo, quando houver.

Escreva sua história junto

Prepare um relato curto, de uma página, com a cronologia: quando a doença começou, quais tratamentos você já fez, o que você fazia no trabalho e o que exatamente deixou de conseguir fazer. Isso ajuda o perito a entender a incapacidade funcional, que é o que ele avalia — e não apenas a doença.

Se for negado

Negativa é comum e não é o fim. Você tem dois caminhos:

Recurso administrativo — 30 dias

Gratuito, feito pelo próprio Meu INSS, dirigido ao Conselho de Recursos da Previdência Social. O prazo é de 30 dias a partir da ciência da decisão.

No recurso:

ataque diretamente o motivo da negativa que consta na carta de decisão;
anexe documentos novos — laudos mais recentes, exames, relatório detalhado do especialista;
se a negativa foi por “não constatada incapacidade”, junte relatório médico que descreva a limitação funcional em detalhe.

Via judicial

Nos Juizados Especiais Federais, causas de até 60 salários mínimos dispensam advogado, embora seja recomendável ter um. A Defensoria Pública da União atende quem não pode pagar.

Na via judicial há perícia com médico nomeado pelo juízo, independente do INSS — o que em muitos casos muda o resultado.

Alta e prorrogação

Todo benefício vem com uma DCB — data de cessação. Se, chegando essa data, você ainda estiver incapaz:

peça prorrogação pelo Meu INSS nos 15 dias que antecedem a DCB. Perdeu o prazo, será preciso fazer novo pedido.
Discordando de uma alta, cabe pedido de reconsideração em até 30 dias.

Aposentadoria por incapacidade permanente

Quando a incapacidade é total e permanente, sem possibilidade de reabilitação, o caso é de aposentadoria por incapacidade permanente (antiga aposentadoria por invalidez).

O valor segue a regra de 60% da média + 2% por ano que exceder 20 (homem) ou 15 (mulher) anos de contribuição — exceto quando a incapacidade decorre de acidente de trabalho, doença profissional ou do trabalho, hipótese em que o benefício é de 100% da média.

Há ainda o acréscimo de 25% para quem necessita de assistência permanente de outra pessoa.

Perguntas frequentes

Posso trabalhar recebendo o benefício?

Não. O retorno ao trabalho na mesma atividade cessa o benefício. Se você trabalhar e for descoberto, terá que devolver os valores.

Fui demitido enquanto recebia. Pode?

O contrato fica suspenso durante o afastamento previdenciário, e a dispensa nesse período é, em regra, inválida. Além disso, quem se afasta por acidente de trabalho por mais de 15 dias tem estabilidade de 12 meses após o retorno.

Preciso de CAT?

Se a doença ou o acidente tem relação com o trabalho, sim — a Comunicação de Acidente de Trabalho muda o enquadramento para acidentário (B91), que garante estabilidade e depósito de FGTS durante o afastamento. A empresa deve emitir; se não emitir, você, o médico ou o sindicato podem.

Quanto vou receber?

O cálculo é de 91% do salário de benefício, observado o limite da média dos últimos 12 salários de contribuição. Nunca menos de um salário mínimo.

MEI tem direito?

Sim, cumprindo carência e qualidade de segurado. Como o MEI recolhe alíquota reduzida, o benefício fica limitado a um salário mínimo, salvo complementação.

Recebo auxílio e quero pedir aposentadoria. Posso?

Pode requerer se cumprir os requisitos. Um não impede o outro, mas não é possível acumular os dois.